氏名(必須)

メールアドレス(必須)

電話番号(必須)

汚損・破損箇所の有無(必須)
有無

有の場合は、具体的な箇所の記入をお願いいたします。

入居中に調子の悪かった箇所の有無(必須)
有無

有の場合は、具体的な箇所の記入をお願いいたします。

粗大ごみ・残置物の有無(必須)
有無

※有の場合は、別途処分費を後日請求させていただくことになります。

ガス・電気・水道停止連絡(必須)
済未

※未了の場合、退去立会日以降の費用が発生する場合がございますのでご了承ください。

故意過失・保険対応について(必須)
有無
有の場合は、具体的内容の記入をお願いいたします。

【事故日】

【具体的な内容】

※費用負担請求について
尚、虚偽の申告があった場合（居室内の破損等があったが申告をしなかった）は、賃貸借契約開始時の現状に回復する工事をすることとなり、後日費用負担請求されても異議申立てございません。
費用負担請求について同意する(必須)

※個人情報の保護について
　ご記入いただきました個人情報は貴殿の識別、弊社内での事務手続き、貴殿への連絡等に用います。
　貸主及び弊社を除く第三者に貴殿の個人情報を提供することはありません。
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